Uso “off label” dell’idrossiclorochina contro il coronavirus: è ora di fare chiarezza

Ad oggi non esistono ancora farmaci specifici e approvati per combattere la COVID-19, l'infezione provocata dal coronavirus SARS-CoV-2, ciò nonostante sono numerosi i protocolli terapeutici – sperimentali o standardizzati – basati su mix di principi attivi utilizzati in cosiddetto “uso compassionevole” e “off label”, ovvero fuori etichetta. Per uso compassionevole, come sottolineato dall'Osservatorio delle Malattie Rare, si intende la somministrazione di farmaci sperimentali al di fuori degli studi clinici, mentre l'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) lo definisce “un'opzione di trattamento che consente l'uso di un medicinale non autorizzato in fase di sviluppo”. Per quanto concerne l'uso off label, invece, come specificato dalla Agency for Healthcare Research and Quality statunitense, ci si riferisce alla somministrazione di un farmaco progettato per una malattia per curarne un'altra non indicata (fuori etichetta, dunque). Facciamo un esempio: gli scienziati scoprono che un medicinale brevettato per il dolore articolare è in grado di combattere l'infiammazione all'intestino; tutti i pazienti con la seconda condizione cui viene prescritto il farmaco per il dolore articolare seguono una terapia off label. Si tratta di una pratica assai diffusa in campo medico, ed è proprio ciò che accade con la COVID-19. A maggior ragione se si considera che ad oggi mancano farmaci specifici contro l'infezione da SARS-CoV-2, e i medici sono “obbligati” a prescrivere principi attivi non brevettati per la nuova patologia infettiva.

Il caso dell'idrossiclorochina

Tra i medicinali più discussi coinvolti nella lotta al coronavirus c'è l'idrossiclorochina, un derivato della clorochina, farmaco utilizzato da decenni per combattere e prevenire la malaria. L'idrossiclorochina fu prodotta otre 70 anni fa aggiungendo un gruppo idrossilico alla clorochina, ottenendo così un composto meno tossico e con uno spettro più ampio di utilizzo. Oggi, infatti, l'idrossiclorochina è approvata per contrastare anche patologie autoimmuni alla stregua dell'artrite reumatoide, del lupus eritematoso sistemico e della porfiria cutanea. Grazie al suo principio d'azione, i medici hanno pensato che potesse essere efficace anche contro la COVID-19, e così hanno iniziato a sperimentarla in diversi studi clinici. Dai primi e promettenti (ma controversi) risultati ottenuti su alcuni pazienti francesi, trattati dal professor Didier Raoult presso l'istituto IHU Méditerranée infection di Marsiglia, si è passati a numerosi altri studi nei quali non solo l'idrossiclorochina non ha mostrato alcun beneficio clinico, ma ha addirittura mostrato un profilo di tossicità per il cuore – innescando aritmie potenzialmente fatali – e impennate nei tassi di mortalità. A causa di queste complicazioni, un team di ricerca brasiliano dell'Università dello Stato di Amazonas e della Fundacao de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (Brasile) è stato costretto a sospendere le iniezioni dell'antimalarico nel cuore di uno studio clinico. A causa delle incertezze che sono seguite, legate a risultati sempre più pessimistici e allarmanti dei test, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha deciso di sospendere (e poi far ripartire) i trial clinici con idrossiclorochina. Nel frattempo sono state comunicate sospensioni da altre autorità sanitarie, compresa l'Agenzia Italiana del Farmaco e la FDA americana.

Lo studio più controverso, “Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis” pubblicato sull'autorevole rivista The Lancet, è stato persino ritirato, a causa di falle nei risultati rilevate da altri ricercatori. Anche in questo caso erano stati evidenziati alterazione della frequenza cardiaca e tassi di mortalità superiori rispetto ai gruppi di controllo. Fu proprio questo studio a spingere l'OMS a sospendere l'uso del farmaco. A far crollare ulteriormente la reputazione dell'idrossiclorochina, pubblicizzata persino dal presidente Donald Trump in uno dei suoi cinguettii su Twitter, i risultati di altri tre studi scientifici controllati e randomizzati, che non hanno rilevato alcun beneficio clinico per i pazienti affetti da COVID-19. L'ultimo studio in ordine cronologico dedicato all'antimalarico è stato “Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19” pubblicato sulla rivista scientifica The New England Journal of Medicine il 23 luglio; in esso si sottolinea che l'idrossiclorochina somministrata da sola o in combinazione con l'antibiotico azitromicina non offre alcun beneficio ai pazienti ospedalizzati con COVID-19 (da lieve a moderata).

Alla luce di questi risultati scoraggianti, per molti medici e scienziati è forse giunta l'ora di guardare oltre l'antimalarico, ma per altri non è così. Ad esempio, in Piemonte il farmaco avrebbe offerto alcuni benefici in pazienti con l'infezione allo stadio iniziale e trattati a domicilio, pertanto il coordinatore nazionale della Commissione salute Luigi Genesio Icardi in un incontro col presidente dell'AIFA Domenico Mantoan ha fatto richiesta per porre a carico del Servizio Sanitario Nazionale la somministrazione domiciliare dell'idrossiclorochina. Insomma, si vuole ancora puntare sul medicinale per trattare almeno una determinata fascia di pazienti. Nel frattempo scienziati americani dell'Henry Ford Health System (Michigan) hanno scoperto che tra 2.541 pazienti ricoverati, quelli trattati con idrossiclorochina hanno sperimentato un tasso di mortalità sensibilmente più basso, pari al 13,5 percento contro il 18,1 percento della coorte complessiva.  Lo studio, pubblicato sull'International Journal of Infectious Diseases, è stato contestato da altri scienziati, ma si tratta dell'ennesimo esempio che conferma come ad oggi non vi siano certezze sull'efficacia o sulla sicurezza del medicinale.

In uno degli ultimi aggiornamenti della Food & Drug Administration (FDA) americana si sottolinea che l'idrossiclorochina e la clorochina hanno comportato segnalazioni “di gravi problemi del ritmo cardiaco, disturbi del sistema linfatico e del sangue, lesioni renali, problemi al fegato e insufficienza”, mentre l'Organizzazione Mondiale della Sanità il 4 luglio scorso ha indicato che l'idrossiclorochina in combinazione con i due antiretrovirali lopinavir / ritonavir ha determinato “una riduzione minima o nulla della mortalità dei pazienti ospedalizzati con COVID-19 rispetto agli standard di cura”. La partita è dunque ancora aperta, e si attendono le comunicazioni ufficiali che facciano definitivamente chiarezza sull'antimalarico.