Come si curano le trombosi associate ai vaccini anti Covid

A seguito dell’emersione dei primi casi di trombosi della vena sinusale associata a carenza di piastrine (trombocitopenia) dopo la vaccinazione anti Covid, gli esperti dell’American Heart Association e dell’American Stroke Association – Stroke Council hanno deciso di mettere a punto le linee guida sul trattamento per i pazienti che sviluppano la rarissima condizione. Ecco le procedure raccomandate dagli esperti americani.

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A cura di Andrea Centini

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Covid 19

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I vaccini anti Covid approvati per l'uso di emergenza sono sicuri ed efficaci, come confermato da Agenzia Europea per i Medicinali (EMA), AIFA, FDA e dagli altri enti regolatori. Tuttavia, come avviene per qualsiasi altro farmaco, da quello da banco più comune al più sofisticato, non sono naturalmente a rischio zero. C'è infatti la remota possibilità che possano innescare reazioni avverse severe, come ad esempio uno shock anafilattico. Per quanto concerne i vaccini contro il coronavirus SARS-CoV-2 a vettore virale (adenovirus) già autorizzati, nello specifico il Vaxzevria di AstraZeneca e l'Ad26.COV2.S/JNJ-78436735 di Johnsons & Johnsons, è stata rilevata un'associazione con rarissimi eventi di trombosi associati a carenza di piastrine (trombocitopenia). La condizione ha portato alla sospensione temporanea di questi farmaci (negli Stati Uniti e in Europa) e all'introduzione di alcuni limiti; ad esempio, in Italia non sono raccomandati al di sotto dei 60 anni di età, sebbene non vi sia un vero e proprio divieto (tanto che si sta già pensando di offrire i due vaccini a chiunque).

A seguito dell'emersione dei primi casi di trombosi della vena sinusale (coaguli di sangue nel cervello) associati a trombocitopenia (CVTS) dopo la vaccinazione con Johnson & Johnson, gli esperti dell'American Heart Association e dell'American Stroke Association – Stroke Council si sono riuniti per mettere a punto le linee guida specifiche per il trattamento della nuova condizione, cui è stato dato un nome ad hoc. Quando la sindrome da trombosi-trombocitopenia (TTS) si verifica in seguito alla vaccinazione, infatti, viene tecnicamente chiamata “trombocitopenia trombotica immunitaria indotta dal vaccino (VITT). Sebbene il meccanismo biologico scatenante sia ancora da comprendere appieno, gli scienziati ipotizzano che alcuni eccipienti presenti nei vaccini (forse il conservante EDTA) possano formare complessi antigenici con il fattore piastrinico 4, determinando una reazione immunitaria che a sua volta scatena la VITT. Alla luce di queste caratteristiche, le due associazioni americane hanno realizzato un elenco dettagliato che gli operatori sanitari dovrebbero seguire quando si presenta un caso di VITT (ma la procedura, spiegano, è idonea anche per CVTS e TTS indotte da altre condizioni. Eccolo di seguito.

Tutti i pazienti con sospetta CVST dovuta a un vaccino COVID-19 devono essere trattati con anticoagulanti non eparinici come argatroban, bivalirudina, danaparoid, fondaparinux o un anticoagulante orale diretto (DOAC). Non devono essere somministrati prodotti a base di eparina in qualsiasi dose. (Il raro evento avverso è molto simile alla sindrome da trombopenia spontanea indotta da eparina e si ritiene che i meccanismi immunitari coinvolti siano molto simili, NDR)
Si raccomanda la risonanza magnetica con un venogramma (MRI / MRV) o la tomografia computerizzata con venogramma (CT / CTV) per rilevare e diagnosticare accuratamente la CVST.
Gli esami del sangue dovrebbero includere un CBC (emocromo completo) più:
conta piastrinica – per determinare il numero di piastrine per litro di sangue;
uno striscio su vetrino – esame al microscopio per contare il numero delle diverse tipologie di cellule del sangue e per verificare se appaiono normali;
un tempo di protrombina – per misurare quanto tempo impiega il sangue a coagulare;
un tempo di tromboplastina parziale – una misura di quanto tempo impiega il sangue a coagulare, misurando specificamente questi fattori di coagulazione: fattore VIII, fattore IX, fattore 1V e fattore XII;
un test del fibrinogeno – per misurare la presenza di fibrina, una proteina presente nel sangue che indica che la coagulazione del sangue è stata attivata;
un test D-dimero – per misurare la presenza di D-dimero, una piccola proteina prodotta quando i coaguli di sangue si dissolvono nell'organismo;
un test ELISA per anticorpi PF4 – per testare gli anticorpi PF4, che il nostro organismo a volte genera nel sangue in reazione all'anticoagulante eparina.
Potrebbe essere necessario adattare le dosi del trattamento anticoagulante se la conta piastrinica è estremamente bassa (<20.000 / mm 3 ) o se c'è un basso contenuto di fibrinogeno.
Gli anticoagulanti dovrebbero essere usati per trattare la CVST anche se c'è un'emorragia secondaria nel cervello al fine di prevenire la trombosi progressiva e per controllare il sanguinamento.
La trasfusione di piastrine dovrebbe essere evitata.
Una volta che la conta piastrinica torna alla normalità (da 150.000 a 450.000 / mm 3 ), la maggior parte dei pazienti può passare a un anticoagulante orale se non ci sono controindicazioni.

Gli esperti sottolineano che, sulla base delle raccomandazioni dell'American Society of Hematology, i fattori individuali di ciascun paziente dovrebbero essere prese in considerazione prima di avviare una terapia con un anticoagulante orale diretto (DOAC) o con un agonista della vitamina K (VKA), dopo che è stato riempito recupero della conta piastrinica. Le due associazioni raccomandano che tutti i casi di trombosi emersi dopo una vaccinazione anti COVID vengano prontamente segnalati al Dipartimento della salute per comprendere l'incidenza delle diverse tipologie di eventi tromboembolici (CVST, TTS e VITT). Come specificato dalla professoressa Karen L. Furie, presidente presso il Dipartimento di neurologia della Warren Alpert Medical School della Brown University, primario di neurologia del Rhode Island Hospital e autrice principale del rapporto, la COVID-19 è un fattore di rischio significativo per la trombosi della vena sinusale associata a trombocitopenia (CVST); le probabilità di svilupparla sono infatti dalle 8 alle 10 volte superiori al rischio rappresentato dalla vaccinazione, pertanto la scienziata esorta tutti gli adulti a vaccinarsi con qualunque vaccino già approvato dalle autorità regolatorie.