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Ragazza riceve per errore 4 dosi di vaccino Covid anziché una: cos’è successo e quali sono i rischi

All’Ospedale delle Apuane di Massa una ventitreenne tirocinante in Psicologia Clinica ha ricevuto per errore 4 dosi non diluite del vaccino anti Covid di Pfizer-BioNTech anziché una. L’incidente, causato dalla distrazione di un’infermiera, al momento non ha avuto alcuna conseguenza per la giovane, che tuttavia ha passato una notte in ospedale per controlli e sarà monitorata per diverse settimane. Ecco perché gli esperti non sono preoccupati del sovradosaggio.
A cura di Andrea Centini
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Una ragazza di 23 anni ha ricevuto quattro dosi di vaccino anti Covid anziché una sola, a causa della distrazione di un'infermiera. L'incidente si è verificato presso l'Ospedale delle Apuane di Massa, ma per fortuna, almeno per il momento, non ha provocato conseguenze significative alla giovane, impegnata in un tirocinio in Psicologia Clinica presso la Usl Toscana Nord Ovest e per questo eleggibile per la vaccinazione. Inizialmente si era creduto che la 23enne avesse ricevuto sei dosi di vaccino, ma in realtà, grazie ai successivi controlli dell’Usl Toscana nord ovest sul flaconcino “incriminato”, è stato appurato che le dosi inoculate erano fortunatamente inferiori. La ragazza ha sperimentato i tipici e lievi sintomi del dopo vaccinazione, come dolore al sito dell'iniezione, febbre, dolori articolari e simili, ma dopo essere stata tenuta in osservazione in ospedale per una notte è stata dimessa. Sarà monitorata costantemente dagli immunologi dell'ospedale di Careggi con esami del sangue periodici, ma si ritiene che non vi saranno conseguenze per il sovradosaggio. Il dubbio principale è relativo alla copertura vaccinale della ragazza, ovvero su quante dosi dovrà ancora fare per essere immunizzata.

Ma cos'è successo esattamente al nosocomio di Massa? Innanzitutto il vaccino coinvolto è il BNT162b2/Tozinameran (nome commerciale Comirnaty) sviluppato dal colosso farmaceutico Pfizer in collaborazione con la società biotecnologica tedesca BioNTech. Ogni flaconcino contiene sei dosi per un totale di 0,45 millilitri di principio attivo/siero. La procedura standard prevede che il principio attivo venga diluito, ma in questo caso una distrazione dell'infermiera ha portato a inoculare il quantitativo di quattro dosi (0,30 millilitri) senza il passaggio della diluizione. Come spiegato dalla Usl Toscana Nord Ovest in un comunicato stampa, “l’infermiera non ha inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino, non ha quindi eseguito il passaggio della diluizione e ha aspirato il quantitativo necessario a preparare una dose con le siringhe di precisione fornite dalla farmacia aziendale”. Siamo dunque innanzi a uno “scivolone cognitivo” durante la fase di preparazione del vaccino, “cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale”, spiega l'Usl.

Un errore umano, insomma, che è avvenuto durante “un'attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi”. Lo stress e la mole di lavoro legati alla campagna vaccinale, del resto, possono tradire anche il più esperto degli operatori sanitari. Non c'è comunque intenzione di fare causa all'infermiera, come confermato dalla madre della ragazza in un'intervista su Repubblica. La giovane fra l'altro desidera incontrare la donna – sotto shock per paura di aver causato conseguenze – per rassicurarla.

Il fatto che le dosi somministrate siano quattro anziché sei ha ulteriormente tranquillizzato i medici che stanno seguendo il caso. Durante la sperimentazione clinica del vaccino di Pfizer, infatti, il dosaggio massimo è arrivato fino al quadruplo della dose attualmente somministrata; i partecipanti coinvolti non hanno manifestato effetti collaterali particolari, ma del tutto simili a quelli degli altri dosaggi. Inoltre non è la prima volta che capitano incidenti del genere. In Germania, ad esempio, otto dipendenti di una RSA hanno ricevuto cinque dosi di vaccino anziché una; in quattro sono stati ricoverati con sintomi simil influenzali ma nessuno ha sviluppato gravi conseguenze. Anche un'ottantina di detenuti di un carcere dell'Iowa hanno ricevuto dosaggi superiori per errore, ma nessuno si è ammalato seriamente. Dunque si ritiene che anche la 23enne toscana non avrà conseguenze dalla vaccinazione atipica. Dai risultati delle analisi cui verrà sottoposta i medici valuteranno il percorso di immunizzazione da intraprendere.

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